安徽三联学院学科竞赛获奖学生成绩认定申请表

院部

申请时间

学生姓名

学号

班级

竞赛获奖情况

申请认定的课程成绩

课程名称

课程代码

考核方式

(考试/考查)

成绩认定（二选一）

1.期末成绩认定等级

¨优秀

¨良好

¨中等

2.平时成绩加分分值

申请人

（支撑材料）

获奖证书复印件或相关证明材料（另附页）：

签字：

年     月     日

指导教师意见

签字：

年     月     日

所在院部/

开课单位意见

所在院部负责人签字 ：

年     月     日

开课单位负责人签字 ：  

年     月     日

师生素质能力发展中心意见

负责人签字 ：

年     月     日

教务处意见

负责人签字 ：

年     月     日